FormularioCITAS MEDICAS ESTIMADO USUARIO LLENAR POR FAVOR ESTE FORMULARIO. Gracias..! TIPO DE CITA *CITA Urgente.!!CITA a separar.Seleccionar.¿Usted desea recibir su CITA al WhatsApp o Celular las fechas más cercanas.? *SINOCITA Urgente.!! Enviarme por favor las FECHAS de CITAS disponibles.AQUÍ envío mi horario de fechas disponibles: *CITA a separa: Deseo una cita en las fechas que estoy de descanso de mi trabajo o libre de clases.NOMBRES y APELLIDOS *Escribir AQUÍ sus Nombres y Apellidos igual como está en su DNI o C.EDNI ó C.E *Escribir AQUÍ su número de DNI o C.ETELÉFONO CELULAR *Escribir AQUÍ su número celular.¿Que OPERADOR es su CELULAR.? *MOVISTARENTELCLAROBITELOTROSeleccionar.DNI / C.E - (Región CAJAMARCA) *SINOConfirmar Si el DNI o C.E pertenece a la Región CAJAMARCACorreo electrónicoSolo si lo tuviera (no indispensable)ACTUALMENTE DONDE VIVE *En la misma CIUDAD de CAJAMARCAEn una PROVINCIA de CajamarcaEn un DISTRITO de CajamarcaEn un CASERÍO de CajamarcaAquí marcar dónde vive: En Provincia, Distrito o en la misma ciudad de CajamarcaUSTED TIENE BREVETE *SINOSeleccionar.INDICAR QUE CATEGORÍA(S) TIENE *Ninguno (No tengo Brevete)A-I (Particular)A-II-AA-II-BA-III-AA-III-BA-III-CA-IV (Categoría Especial)B-II-A (Moto Lineal)B-II-B (Moto Lineal)B-II-C (Mototaxi)Marcar la(s) Categoría(s) que tieneTRÁMITE QUE DESEA REALIZAR *NUEVO A-I (Particular - Primera vez)REVALIDAR (Renovar la misma categoría)REVALIDAR (Bajar de categoría A-I)RECATEGORIZAR (Subir de Categoría A-II-A) Min. Tener 2 años la A-IRECATEGORIZAR (Subir de Categoría A-II-B) Min. Tener 3 años la A-IRECATEGORIZAR (Subir de Categoría A-III-C) Min. Tener 4 años la A-II-BNUEVO / REVALIDAR: A-IV (Categ. Especial)NUEVO / REVALIDAR / RECATEGORIZACIÓN.: B-II-A, B-II-B y B-II-C. (Moto Lineal o MotoTaxi)Seleccionar el Trámite que va realizar.DECLARACIÓN JURADA. (CONFIRMAR MI CITA) *Pagar en EFECTIVO al momento del examen médico.Realizar Depósito o Transferencia bancaria para mi Cita.Mediante mensajes de WhatsApp, acordaré con el Centro Médico la FECHA y HORA de mi CITA, por lo cual me comprometo en:Enviar mensaje