FormularioLC-001-CITAMEDIC ESTIMADO USUARIO PARA SEPARAR SU CITA DE SU EXAMEN MÉDICO PARA SU LICENCIA DE CONDUCIR, POR FAVOR LLENAR ESTE FORMULARIO. Gracias..! FECHA DE CITA ACORDADO POR WHATSAPP (Escribir AQUÍ su Fecha de CITA Acordado) *HORA DE GRUPO ACORDADO POR WHATSAPP (Seleccionar la Hora de Grupo Acordado) *Grupo 01/Hora 8:00 a.mGrupo 02/Hora 9:00 a.mGrupo 03/Hora 10:00 a.mGrupo 04/Hora 11:00 a.mGrupo 05/Hora 11:30 a.mGrupo 06/Hora 2:00 p.mGrupo 07/Hora 3:00 p.mGrupo 08/Hora 4:00 p.mGrupo 09/Hora 4:30 p.mAPELLIDO PATERNO (Escribir AQUÍ su Apellido Paterno igual como está en su DNI o C.E) *APELLIDO MATERNO (Escribir AQUÍ su Apellido Materno igual como está en su DNI o C.E) *NOMBRES (Escribir AQUÍ su(s) Nombre(s) igual como está en su DNI o C.E) *TIPO DOCUMENTO (Seleccionar) *D.N.IC.E.DNI ó C.E (Escribir AQUÍ su número de DNI o C.E) *GRADO DE INSTRUCCIÓN (Seleccionar) *PRIMARIASECUNDARIASUPERIORUNIVERSITARIOTELÉFONO CELULAR (Escribir AQUÍ su número celular) *DNI / C.E (Su DNI o C.E pertenece a la Región CAJAMARCA) *SINOACTUALMENTE DONDE VIVE (Marcar dónde vive actualmente) *En la misma CIUDAD de CAJAMARCAEn una PROVINCIA de CajamarcaEn un DISTRITO de CajamarcaEn un CASERÍO de CajamarcaINDICAR QUE CATEGORÍA(S) TIENE (Marcar la Categoría de su BREVETE) *Ninguno (No tengo Brevete)A-I (Particular)A-II-AA-II-BA-III-AA-III-BA-III-CA-IV (Categoría Especial)B-II-B (Moto Lineal)B-II-C (Mototaxi)TRÁMITE QUE DESEA REALIZAR (Seleccionar el Trámite que va realizar) *NUEVO A-I (Particular - Primera vez)REVALIDAR (Renovar la misma categoría)REVALIDAR (Bajar de categoría A-I)RECATEGORIZAR (Subir de Categoría A-II-A) Min. Tener 2 años la A-IRECATEGORIZAR (Subir de Categoría A-II-B) Min. Tener 3 años la A-IRECATEGORIZAR (Subir de Categoría A-III-C) Min. Tener 4 años la A-II-BNUEVO / REVALIDAR: A-IV (Categ. Especial)NUEVO / REVALIDAR / RECATEGORIZACIÓN.: B-II-B y B-II-C. (Moto Lineal o MotoTaxi)DECLARACIÓN JURADA - CONFIRMAR MI CITA (Mediante los mensajes por WhatsApp que he coordinado con CITAMEDIC Centro Medico Cajamarca, soy responsable de la FECHA y HORA de mi CITA, por lo cual me comprometo en) *Pagar en EFECTIVO al momento del examen médico.Realizar Depósito o Transferencia bancaria para mi Cita.Subir Imagen del DNI o C.E, Primera cara, delantera (se aceptan archivos word, pdf, bmp, png, jpeg, jpg)Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoSubir Imagen del DNI o C.E, Segunda cara, posterior (se aceptan archivos word, pdf, bmp, png, jpeg, jpg)Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoSubir Imagen del BREVETE, Primera cara, delantera (se aceptan archivos word, pdf, bmp, png, jpeg, jpg)Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoSubir Imagen del BREVETE, Segunda cara, posterior (se aceptan archivos word, pdf, bmp, png, jpeg, jpg)Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoSubir Imagen del VOUCHER, Transferencia, Yape o Plin (se aceptan archivos word, pdf, bmp, png, jpeg, jpg)Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoEnviar mensaje
